Şizofreni hastalarının tedavi ve iyileştiriminde ruhsal-toplumsal girişimler niçin gereklidir? Nasıl uygulanır?

Buradasınız: ://Şizofreni hastalarının tedavi ve iyileştiriminde ruhsal-toplumsal girişimler niçin gereklidir? Nasıl uygulanır?

Şizofreni hastalarının tedavi ve iyileştiriminde ruhsal-toplumsal girişimler niçin gereklidir? Nasıl uygulanır?

Şizofreni hastalarının tedavi ve iyileştiriminde ruhsal-toplumsal girişimler niçin gereklidir?

Şizofreninin tedavisinde yalnızca ilaç tedavisiyle yetinmek gerçekçi bir yaklaşım olmayacaktır. Şizofrenide ilaç tedavisine eklenen ruhsal ve toplumsal tedavi girişimlerinin hem belirtiler üzerinde, hem de toplumsal işlevsellik ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkilerinin olduğu birçok araştırmada gösterilmiştir. Hastaların daha az atak yaşamaları ve hastaneye daha az yatmak zorunda kalmaları hem hasta, hem aile, hem de toplum açısından çok büyük kazanım olacaktır.

Daha çok genç yaşta başlayan, her iki cinste de eşit olarak ortaya çıkan ve her toplumda görülebilen şizofreni, aklı tutan bir bozukluk olarak düzelme ve yinelemelerle giden süreğen bir hastalıktır. Kişinin davranışsal, düşünsel, algısal ve duygusal alanlarda daha önceden gösterdiği olağan işlevselliğin dışında, gerçeklerle bağdaşmayan bir işlevselliğe geçtiği bu hastalık bireylerin önemli bir kısmında yetiyitimine neden olur. Şizofreni bireysel, ailesel, toplumsal ve ülke ekonomisini ilgilendiren boyutlarda yaygın etkisi olan, dolayısıyla tedavisinde mutlaka titiz ve hızlı davranılması gereken ciddi bir hastalık olarak görülmelidir. Kötülük görme sanrısı olan, emirler veren sesleri duyan, yargılaması bozulmuş bir hastanın kendisine ve çevresine verebileceği zararları dikkate almamak mümkün olabilir mi? Öte yandan bu durum hastaların damgalanması ve ayrımcılığa uğramasına da neden olmamalıdır. Bu hastalıkta bir yanda taşkınlık belirtilerinin yol açtığı sorunlar, diğer yanda düşünce fakirleşmesi ve irade bozulması gibi yoksunluk belirtileri hastaların işlevselliklerini bozmakta ve kendileri ile birlikte yaşayan yakın çevrelerindeki insanların da yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir.

Şizofreni bireysel, ailesel, toplumsal ve ülke ekonomisini ilgilendiren boyutlarda yaygın etkisi olan, dolayısıyla tedavisinde mutlaka titiz ve hızlı davranılması gereken ciddi bir hastalık olarak görülmelidir.

Ruh hekimleri şizofrenisi olan hastalarla günlük uygulamalarında görece olarak az, ama hastalığın doğası gereği sürekli olarak karşılaşırlar. Dahası yaşam boyu %1’lik görülme sıklığı ile toplumsal yaygınlığı (%0.5) hiç de az olmayan bu hastalığın tuttuğu bireyler herhangi bir şekilde tıbbın diğer dallarında da tedavi görebilirler ve hastane ortamlarında diğer dal hekimlerinin çekindikleri bir hastalık grubu olarak ruh hekimlerinin yardımına meslektaşları tarafından başvurulmak durumunda kalınabilir. Tedavide gerekli uygulamaların yeterli süre ve dozunda yapılması ve hekimin kendisini yapıp ettikleri konusunda yeterli hissetmesi sonradan ortaya çıkabilecek sorunlar karşısında tedavi ekibinin sorumluluğunu azaltacaktır. Kişinin gerçeği değerlendirme yeteneğini bozarak ayarsız bir arabanın yoldaki diğer arabalara vereceği zarar benzeri bir kargaşa ile zarar verme özelliği taşıyan bir hastalık üzerinde gösterilmesi gereken bütün özen ortaya konmalıdır. Bu noktada ortaya çıkabilecek sorunlar açısından tedavi ediciler tarafının ve toplumsal güvenlik sağlayıcılarının hiçbir mazereti olamaz. Hasta zaten ayar cetveli bozulmuş bir halde yardım beklemektedir. Hastanın yakınları bunu fark etmiş ve nice zorlukları yenerek tedavi kurumuna getirebilmişlerdir hastayı. Bundan sonrası her şeye rağmen daha iyi bir klinik durumu sağlamayı görev edinmiş tedavi ekibinin ehliyetine kalmış bir iştir.

Şizofreni hastası ressam Louis Wain'in bir resmi...

Şizofreni hastası ressam Louis Wain’in bir resmi…

İlk atak tedavisinde iyileşme şansı yüksek olan bu hastalık tedaviye uyumsuzluk ve yinelemelerle iyileşme oranını düşürmekte ve sonuçta hastaların neredeyse yarıya yakını sürekli yardım ve bakıma gereksinim duyar hale gelmektedir. O halde ilk atak olarak tedavisi üstlenilmiş olan bir hastada hekimin birincil hedefi hastalığın belirtilerini yatıştırmak olmalıdır. İlk atakta belirtilerin yatışması, iyileşmenin sağlanması %70 oranında gerçekleşen bir hastalık için ikincil hedef tedavinin sürekliliğinin sağlanması ve çok uyanık davranılıp alevlenme ve yinelemelerin önlenmesi olmalıdır.

Ruhsal ve toplumsal tedaviler niçin gereklidir?

Şizofrenili hastaların tedavilerinde ilaç tedavisi zorunludur ve ilk uygulanması gereken girişimdir. Kendiliğinden ilaç kullanan hasta sayısı çok azdır ve tedaviye uyum hâlâ ciddi bir sorundur. Aile destekleri ve sosyal güvenceleri olan hastalar bile (yani ilaç temin etme sorunu bulunmamaktadır) düzenli olarak tedavilerini sürdürmekte zorlanmaktadırlar.

Çalışmalar tedaviye uyumsuzluğun en önemli nedeninin içgörü bozukluğu ya da azlığı olduğunu göstermektedir. Ancak ilaç yan etkileri, bilişsel sorunlar, destek sistemlerinin yetersizliği, hekim-hasta ilişkisindeki sorunlar, hastalığın damgalanma riskinin yüksek olması gibi etkenler de uyumsuzluk nedenleri arasında sayılmaktadır. Tedaviye uyumsuzluk şizofrenili bir hastanın tedavisini üstlenen hekimler için aşılması gereken en önemli sorun olarak durmaktadır. Hastaların ve ailelerin bu bağlamda uzun süreli bir ilişki içerisinde ruhsal tedaviye gereksinimleri vardır.

Şizofreni nasıl bir hastalıktır? Akli dengesi bozulan bir insanın aklı eskisi gibi dengeyi yeniden tutturabilecek midir? Ne oldu böyle (düne kadar her şeyi düzenli giden ve ailenin çok şey beklediği) pırlanta gibi evlatlarına? Ne hasta anlayabilmektedir kafasında olup bitenleri ne de aile kavrayabilmektedir çocuklarının neden böyle düşündüğünü ve davrandığını. Hasta da aile de tam bir karmaşa içerisine düşmüşlerdir. Taşkın, durağan, ya da bazen taşkın bazen durağan hale gelmiş olan kişi adeta yeni bir kimliğe bürünmüştür. Sanki burada ailesiyle, arkadaşlarıyla, okuluyla ya da işiyle yaşamıyor da başka bir evrende yaşıyor gibidir yeni haliyle. Ne olmuştur ona ve ne olacaktır bundan sonra? Hasta için başkalarının yardımı olmaksızın içinden çıkamayacağı bu durum uyanıkken devam eden bir kâbus gibi aile için de muammalarla dolu yeni bir yaşantıdır artık. Yeni durumu anlamak ve öğrenmek için aile her türlü kaynağa başvuracaktır. Yanlış öğrenme ve yönlenmeler de olacaktır. Bu yanlışlıkların kaynağı sadece bilinçsiz çevre değil bazen de hekimlik mesleği ve uygulamaları olabilecektir. Hasta ve ailenin çözümsüz izlenimi veren ıstıraplı hastalığı anlamaya ve onunla başa çıkmaya gereksinimi vardır. Bunu da en iyi anlayabilecek olanlar hekimler ve onların yetişmiş tedavi ekipleridir.

Taşkın, durağan, ya da bazen taşkın bazen durağan hale gelmiş olan kişi adeta yeni bir kimliğe bürünmüştür. sanki burada ailesiyle, arkadaşlarıyla, okuluyla ya da işiyle yaşamıyor da başka bir evrende yaşıyor gibidir yeni haliyle.

Şizofreninin seyrini belirleyen etkenler arasında olumsuz aile tutumları da suçlanmaktadır. Hasta ile birlikte yaşayan bireylerin aşırı eleştirellik, özel yaşama aşın müdahalecilik ve sonuçsuz beklentiler içerisinde olmak gibi uygunsuz duygusal tutumlarının olması hastalığın alevlenme ve yinelemesine neden olduğunu bildiren yayınlar vardır. Ailelerdeki olumsuz tutumlar iki şekilde ortaya çıkmış olabilir. Birincisi ailenin bir iletişim biçimi olarak bu özellikleri zaten vardır, ikincisi de hastalık ortaya çıktıktan sonra çaresizlik ve bilgisizlik içerisinde olan ailenin yanlış iletişim ve ilişki tutumları geliştirmesidir. Her iki durumda da aile bireylerinin eğitilerek yanlış tutumlarını değiştirmesi sağlanmalıdır.

Hastalığın doğası hakkındaki bilgisizlik kadar tedavi hakkında yeterince bilgi sahibi olmamanın da şizofreninin seyrini olumsuz etkilemesi beklenmelidir. Şizofreni nasıl bir hastalıktır ki hastaları uzun yıllar, belki de ömür boyu ilaç kullanmak zorunda kalmaktadır? Bu ilaçlar nasıl etki etmektedirler, vücuda geri dönüşümü olmayacak şekilde yan etkileri olacak mıdır, ilaç kullanırken yaşam eskisi gibi devam edecek midir, evlenip çocuk sahibi olabilecek midir, bir ara ilaç kullanmayı bırakma şansı olacak mıdır? Bunlara benzer birçok soru hastaların ve ailelerin aklına takılmakta ve çoğu zaman da kulaktan dolma bilgilerle davranarak olumsuz sonuçlara neden olabilmektedir.

Hastaların belirtilerinin geçirilmesi tamamen tedavi oldukları anlamına gelmemektedir. Şizofrenide tanı koymada işe yarayan belirtilen geçince hastalık da geçmiş olmuyor. Çünkü bu ana belirtilerin doğması yan belirtilerin de ortaya çıkmasına neden olmaktadır.

Kullanılan antipsikotik ilaçların başka yan etkileri yanı sıra kilo alımına yol açması gibi ciddi bir yan etkisi vardır. Çoğu sigara kullanan bu hasta grubunda madde kullanımıyla başetmek ve bedensel sağlığı düzenlemek önemli bir hedef olmak durumundadır. Eskiden klasik olarak nitelenen antipsikotik ilaçları kullanan hastalar için, kilo alımı da görülebilmekle birlikte, Ekstrapramidal (EPS) yan etkilerden dolayı “zombi” gibi olmak deyimi kullanılırdı. Son yıllarda EPS yan etkileri daha az gösterdiği ileri sürülen ve bilişsel işlevlere de klasik olanlarına göre daha iyi geldiği bildirilen yeni antipsikotik ilaç kullanımı ile birlikte daha kilolu ve şeker hastalığına yatkınlığı artmış hastalarla sıkça karşılaşılmaya başlanmıştır. Psikotik belirtileri geçiren, ama yan etkisi olmayan ilaçlar henüz keşfedilmemiştir. Hangi ilacı kullanırsa kullansın hastaların ve ailelerin bazı ilaç yan etkileri ile başa çıkmaları için eğitime gereksinimleri vardır.

Hastalığın geçmeyen belirtileriyle yaşamak durumunda kalmak hem hastada hem de ailede umutsuzluk duygularını doğurur. Hekimlerden yeterince yarar göremediklerini düşünerek başka tedavi arayışlarına girebilirler. Sık hekim değiştirmek, sık ilaç değiştirmek, geleneksel tedavi yöntemlerine başvurmak, sık tetkik yaptırarak anlaşılamayan nedenleri bulmaya çalışmak, yeni sunulan ve etkisi kanıtlanmamış modem (!) tedavi yöntemlerine koşarak bolca masrafa girmek hiç de az karşılaşılan durumlardan değildir. Tedavide ehliyet ve yeterliliği hastaya ve aileye hissettirmek, kanıta dayalı bilimsel yöntemlerin uygulandığı tedavi süreci içerisinde beklentileri dengelemek hekimin önemli bir sorumluluğudur.

Hastalıkla birlikte mesleki, akademik ve toplumsal işlevselliği de bozulmuş olan hastalar için en önemli engellerden birisi de bazı becerilerini yitirmeleridir. Tek başına, kendine yeter bir şekilde yaşayabilme, diğer insanlarla sağlıklı iletişim kurma, yani bireysel ve toplumsal olabilme becerisi de eksilen hastaların elbette ki beceri eğitimine gereksinimi vardır. Birlikte yaşadığı insanların bu becerilerin gelişmesi için çok önemli katkıları olacaktır, bu nedenle aile bireylerinin de beceri eğitiminde yararlı olmaları için eğitilmeleri gerekmektedir.

Hastaların belirtilerinin geçirilmesi tamamen tedavi oldukları anlamına gelmemektedir. Şizofrenide tanı koymada işe yarayan belirtiler geçince hastalık da geçmiş olmuyor. Çünkü bu ana belirtilerin doğması yan belirtilerin de ortaya çıkmasına neden olmakladır. Örneğin sanrılar geçmiş olabilir ama düşünce sisteminde hâlâ aksayan yanlar bulunabilir, varsanılar geçmiştir belki ama algısal yanlışlıklar devam ediyor olabilir, işlevsellik düzelmiş olabilir ama hâlâ istenen, beklenen düzeye gelmemiş olabilir. Hastalık beyindeki bazı düzeneklerin bozulmasıyla ortaya çıktığına göre, sorumlu düzeneklerin yan işlevlerinde de aksamalar görülebilecektir. İlaç tedavilerinin yetmediği bu durumlarda ruhsal ve toplumsal desteklerin rol alması beklenmelidir.

Sonuç olarak şizofreninin tedavisinde yalnızca ilaç tedavisiyle yetinmek gerçekçi bir yaklaşım olmayacaktır. Şizofrenide ilaç tedavisine eklenen ruhsal ve toplumsal tedavi girişimlerinin hem belirtiler üzerinde, hem de toplumsal işlevsellik ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkilerinin olduğu birçok araştırmada gösterilmiştir. Hastaların daha az atak yaşamaları ve hastaneye daha az yatmak zorunda kalmaları hem hasta, hem aile, hem de toplum açısından çok büyük kazanım olacaktır.

Ruhsal ve toplumsal tedavi uygulamalarında temel bileşenler

Şizofrenide ruhsal ve toplumsal tedavi uygulamaları birimlerin ve toplumsal sistemlerin olanaklarına göre çeşitlenebilmekte ve nitelik değiştirebilmektedir. Bireysel, destekleyici, bilişsel davranışçı tedavi yöntemleri yanı sıra ruhsal eğitim, bilişsel iyileştirim, beceri eğitimi, aile eğitimi, olgu yönetimi, mesleki iyileştirim ve toplumsal destekler şeklinde de uygulanabilmektedir. Bütün bu uygulamalar ayrı ayrı donanım ve olanakları gerekli kılmaktadır. Ancak günlük ruh hekimliği uygulamalarında her hekimin ya da tedavi ekibinde yer alan her bireyin bilmesi ve yapması gerekenler neler olabilir diye düşündüğümüzde aşağıda anlatılacak olan tedavi girişimlerinin şizofrenisi olan hastalar ve aileler için uygun olacaktır.

1. Tedavi ilişkisinin kurulması

Her ilişkinin bir başlangıcı vardır. Bazı ilişkilerdeki başlangıçlar sonucu da belirleme özelliğine sahiptir. Şizofreninin tedavisinde yapılacak iyi bir başlangıç belki de hastalığın seyrini etkileyebilecek güce erişecektir. Şizofrenili hastaların hastalıklarını kabul edip tedaviye ikna olması çoğu zaman zor olmaktadır. İçgörüyü ve yargılamayı bozan bir hastalıkta bireyin yaşantılarının hastalıktan kaynaklandığını ve bunların giderilebilmesi için ilaç tedavisi gerektiğini anlaması hayli güç olmaktadır. Hastaların tedavi kurumlarına nasıl getirilmiş olduklarını bir gözden geçirirsek, tedavi ilişkisindeki incelikleri anlamamız kolaylaşır.

Acil olarak getirilmiş bir hasta ile karşılaşmada hekimin kendisini tanıtarak bilgili, sevecen ama kararlı bir tavırla yaklaşması, kendisinin ve ekibinin tamamen hastanın iyiliği için çalıştığını, hastanın çektiği ıstırapların farkında olduğunu hissettirmesi, son zamanlarda yaşamış olduğu bazı sorunların giderilmesi için tedavi uygulamak durumunda olduğunu bildirmesi gerekmektedir. Hiçbir iletişim çabası göstermeden doğrudan “psikotik hastaya ilaç tedavisi” uygulamasına geçmesi hasta üzerinde sonradan onarılması güç izler bırakabilir. Şizofreni tedavisi uzun sürecek bir işlem olduğuna göre hekim hastayı sadece acil ya da birkaç kez göreceği bir hasta olarak değil sürekli olarak kendisinin ya da meslektaşlarının tedavisinde olacak bir hasta bilinci ile yaklaşmalıdır. Ağızdan ilaç alabiliyorsa ağızdan alması gerektiği, aksi takdirde (almıyor-reddediyorsa) iğne kullanmak durumunda kalınacağı açıklanmalıdır. Bunun için yine onun ve çevresinin esenliği bakımından ona rağmen girişimde bulunabileceği bildirilmelidir. Aşırı derecede taşkın olan hastalar için daha hızlı davranılması gerekebilir. İlaçlarla ilk müdahaleden sonra hastalığın bizzat kendisi hakkında olmasa bile sonuçları hakkında konuşulmalıdır. Son zamanlarda yaşanan gerginlik, uykusuzluk, insan ilişkilerindeki bozulma, sıkıntı, isteksizlik, alınganlık, ağrılar, kendisinin çevreye ya da çevrenin kendisine olan tepkileri üzerinde konuşulabilir. Bunların kişi için ele alınması ve giderilmesi gereken sorunlar olduğu anlatılmalıdır. Daha sonraları hastalık belirtilerinin yansımaları olduğu açıklanmalıdır.

Psikotik yaşantısı olan bir hasta için hekimden ya da tedavi ekibinden beklenen en önemli davranış güven hissinin doğurulmasıdır. Nasıl ki hekim hastanın davranışlarını tam olarak kestiremiyorsa hastalar da hekimlerin kendileri için ne anlam ifade ettiklerini tam olarak anlayamazlar.

Hastalar genellikle kendileri gelmezler, yakınları ya da arkadaşları tarafından getirilirler. Güvenlik güçleri aracılığı ile getirilenler de olabilir. Getirilişteki zorlanma hastada bir örselenmeye neden olabilir. Benzeri durum “psikiyatrik yoğun bakım” odasına alınma durumunda da görülebilir. Her türlü zorlama esnasında hastanın yanında olunduğu ve kendisinin iyiliği için bunların yapıldığı anlatılmalıdır. sonraları bu tür örseleyici yaşantılar konuşulmalıdır. Psikotik yaşantının kendisi de  örseleyici olabilir. Bunların bellekteki izleri tedavi oturumlarının konusu olmalıdır.

Psikotik yaşantısı olan bir hasta için hekimden ya da tedavi ekibinden beklenen en önemli davranış güven hissinin doğurulmasıdır. Nasıl ki hekim hastanın davranışlarını tam olarak kestiremiyorsa hastalar da hekimlerin kendileri için ne anlam ifade ettiklerini tam olarak anlayamazlar. Hasta ile olan iletişimin ve bilgi alış verişinin özelliği üzerinde durulmalıdır. Gizlilik ilkelerine uyulacağı açıklanmalıdır. Tehlikeli düşünce ve davranışlar üzerinde açıkça durulmalıdır. Tedavi edicilerin hasta için her zaman hazır olduğu, ne zaman gereksinim duyarsa kendilerine ulaşılabileceği, başka insanların anlamadıkları özel yanları dinleyip anlamlandırmaya çalışacakları bildirilmelidir. Böylece hasta için tedavi ekibi belki anne ve babasından da güvenilir kişiler konumuna geçebilir. Tedaviyi sürekli olarak reddeden ya da tedaviden kopan hastalar olabilir. Onlar için kapılar sürekli açık tutulmalıdır. Gerekirse başka meslektaşlara yönlendirmeler yapı-labilir. Ya da olanaklar elveriyorsa yerinde tedavi (evinde, iş yerinde vs.) uygulamalarına geçilebilir.

Tedavi ilişkisinin kurulması ve sürdürülmesinde neredeyse saldırganca denebilecek nitelikteki tavırların önemi hastalığın yinelemelerini önlemek ya da en aza indirmek düşüncesinde yatmaktadır. Hastalık beyinde ne kadar süreyle etkin olursa o kadar yıkıcı olma olasılığı vardır. Bu nedenle psikozun yatıştırılması çok önemsenmelidir. Hatta ilaç yan etkilerinin ortaya çıkmasını önemsemeyecek derecede psikozun giderilmesine öncelik tanınmalıdır diyebilirim.

Hasta iyi bir tedavi ilişkisi sonucunda kendisini tedavi ekibinin bir parçası olarak görebilmelidir. Ortak hedef hastalığın yenilmesi ve daha işlevsel hale gelmek olmalıdır. Hasta için en önemli duygu da kendisine bir şey yapılan varlık konumundan kendisi için bir şey yapan varlık konumuna geçmesi olacaktır. Bu duygu hastada doğurulabilirse tedavinin sürekliliği için iyi bir adım atılmış demektir.

2. Tedaviye hasta yakınlarının katılımının sağlanması

Hekimler hastalarıyla her bir görüşmede ortalama yarım saat zaman geçirirler. Ortalama olarak ayda bir kez görüşülürse hekim hasta birlikteliğinin hasta ile ailenin birlikteliği yanında hiç bahsi bile edilmeyecek düzeyde olduğu anlaşılabilir. Aileler hastalarla bir ömür geçirirler, 24 saat birliktedirler. Gece gündüz hastalarının her türlü sorunuyla birlikte yaşayan ailelerin de kuşkusuz yardıma gereksinimleri vardır. Aynı zamanda aileler hastalarının tedavisine katkıda bulunacak önemli elemanlar olabilirler. Bizim gibi gelişmekte olan ülkelerin çoğunda şizofreni hastalarının çoğu aileleriyle yaşamlarını sürdürmektedirler. O halde ayda bir gördüğümüz hastaların diğer zamanlardaki sorunlarında ailelerden ciddi yardımlar beklenebilir. Ailelere hastalık hakkında bilgi vermek, tedaviyi öğretmek, kriz durumlarında neler yapılacağını öğretmek, inatçı belirtilerin neler olduğunu ve hastaların bunlarla başa çıkmakta onların nasıl yardımcı olabileceğini öğretmek, hastalıktan kaynaklanan bazı belirtilere karşı hoşgörülü olmalarını sağlamak tedaviye önemli derecede katkı sağlayacaktır.

Öncelikle, içinde bulunduğu durum gereği hasta tedavi konusunda istekli olmayabilir. Aile türlü zorluklarla hastayı hekime getirir. Anlaşılmaz bir kaosla karşılaşan aile sürekli çare arayışı içerisindedir ve çocukları için ellerinden gelen her şeyi yapmaya da hazırdır. Hekimler yeterli açıklamalarda bulunmasalar bile bazı aileler kitaplardan ve internetten yeterince kaynağa ulaşıp hastalık hakkında bilgilenmişlerdir. Onların bilgilerini tazeleyip hastalarına karşı nasıl davranmaları gerektiğini öğretmek, edinmişlerse yanlış bilgileri düzeltmek hekimin görevidir. Bilinmezin verdiği korkudan ancak bilgi ile kurtulunur. İlaçların nasıl kullanılacağı, ilaç almak istemeyen hastaya nasıl davranılacağı, yan etkilerin ortaya çıkması durumunda nelerin yapılacağı ailelere kolayca öğretilebilecek bilgilerdendir. Ailelerin hastalık, tedavi ve sonuçları hakkında kafalarına takılan her türlü sorunun cevaplandırılması gerekmektedir. Süreğen hastalıklarla yaşayan aile bireyleri hastalar için en iyi hemşireler olabilirler. Çok iyi bir bilgilendirme ve deneyimlerden sonra hekime ulaşamasalar bile alevlenme belirtilerini saptayan ailelerin ilacın dozunu biraz artırarak hastalığın yinelemesini önleyebildikleri görülmektedir. Kendi hastalarının tedavisinde rol almaları için ailelere şans tanınmalıdır.

3. Hastalık hakkında bilgilendirme, içgörüyü geliştirmek

Şizofrenide en önemli ve en çetrefilli konu içgörü geliştirilmesidir denebilir. Hastalık hakkında içgörünün ne düzeyde olduğuna bakıldığında hastaların bir kısmının ilaca ihtiyaçları olduğu bilinciyle ilaç kullandıktan, bir kısmının hasta olduklarını kabul ettikleri halde ilaç kullanmaya itiraz ettikleri, bir kısmının hastalığı kabul edip belirtilerini kabul etmedikleri, bir kısmının da hastalığı, belirtilerini ve tedaviyi kabul ettiklerini görebiliriz. Hastalığın nasıl bir bozukluk olduğunu anlamak hastalar için hayli zor olsa gerektir. Çünkü sesler duyan bir kişi duyduğuna mı inansın yoksa onların hayal ürünü olduğunu söyleyen sizlere mi? Kendisinin uzaylılar tarafından yönlendirildiğini, onların emir ve komutlarına tam itaat etmesi gerektiğine inanan bir kişi kendisine mi inansın yoksa bu düşüncelerin gerçek dışı olduğunu söyleyen sizlere mi inansın? İçinden hiçbir şey yapmak gelmeyen bir kişi kendisine mi uysun yoksa yatağını toplaması, tıraşını olması gerektiğini söyleyen annesine mi uysun? Elbette kişi kendisine öncelikle inanacak ve bildiği gibi davranacaktır. Bu durumların ve bütünüyle kişinin davranışlarının bir hastalık ürünü olduğunu söylemek hasta tarafından kabul edilemez bir davranıştır.

Ailelere hastalık hakkında bilgi vermek, tedaviyi öğrenmek, kriz durumlarında neler yapılacağını öğretmek, inatçı belirtilerin neler olduğunu ve hastaların bunlarla başa çıkmakta onlara nasıl yardımcı olabileceğini öğretmek, hastalıktan kaynaklanan bazı belirtilere karşı hoşgörülü olmalarını sağlamak tedaviye önemli derecede katkı sağlayacaktır.

İlaç tedavisiyle sanrıları ve varsanıları geçen ya da şiddeti azalan bir hasta için tedavideki en önemli hedef hastalığı anlamasına çalışmak olmalıdır. Davranışları neden böyle olmuştur, neden hastalanmıştır, bu hastalık nasıl bir hastalıktır ve kişiyi ne hale getirecektir? Anlama ve kavrama yeteneğini bozan bir hastalığa tutulmuş kişi için hastalığı anlamasını sağlamaya çalışmak hekimliğin en önemli ve en zor görevlerden birisi olmalıdır. Çünkü hastalığı anlamak onunla mücadele etmeyi ve tedavide kalmayı sağlayacaktır. Şizofreni için hastanın kendisi kadar güçlü bir savaşçı olabilir mi? Dışarıdan kimseler elbette yardımcı olacaklardır. Ama hastalıkla yaşayan hastanın kendisi eğer hastalığı ve belirtilerini kavrayabilirse onları yenmek için daha çok çaba gösterecek ve yenemedikleriyle de barışık bir şekilde yaşamayı öğrenecektir. Hastalık belirtileriyle başetmeyi hastaya öğretmeden önce bu belirtilerin kendisine yabancı olduğu, “kendisine ait olma”dıkları, beynin bir yan ürünü gibi ortaya çıktıkları ve “kendisi”ni rahatsız ettikleri öğretilmelidir. Varsanıların televizyondaki gibi görüntü ve ses karışmalarına benzediklerini, beynin algı sisteminde bir bozulmanın sonucu olduğunu anlatmak genelde kolay olmaktadır. Ancak sanrıların yanlış düşünceler olduğunu anlatmakta zorluk çekilebilmektedir. Bu noktada düşüncelerin kaynaklandığı ön kabuller, düşüncelere olan inanç, düşüncelerin davranışlara etkisi, başka insanlarla olan ilişkilerde ortaya çıkardığı sorunlar, düşüncenin doğruluğunu kanıtlayacak durumlar, düşüncenin şimdiye kadar gerçekleşmemiş olması gibi konular konuşulabilir. Dağınık düşünce ve davranışların iletişimi bozduğu, biraz daha kısa ve net konuşmanın, biraz daha sınırlı davranmanın ilişkilere katacağı canlılık üzerinde durulabilir.

4. İlaç tedavisi ve yan etkiler hakkında bilgilendirme

Hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlar hangi düzeneklerle tedavi edici olmaktadır? İlaçlar gerçekte neyi geçirmektedir? Ne kadar süre ile kullanılacaktır? İlaç kullanırken araba da kullanılabilir mi? Alkol alınabilir mi? Arada ilaçlar alınmasa ne olur? Ağız kuruluğu, kabızlık, deri döküntüsü, iştah artışı ve kilo alma, cinsel isteğin kaybolması, boşalamama, idrar tutukluğu, görme bulanıklığı, çarpıntı, baş dönmesi ve benzeri birçok durum neyin nesidir? Eğer ilaçlar bu kadar yan etkili iseler uzun süre kullanılması zarar vermez mi? İlaçlardan sonra vücut üzerine çöken ağırlık, kaslardaki katılık neden ortaya çıktı? Ya kasılmalar, titremeler?

Hastaların seslerin ya da düşüncelerin beynin bir ürünü olduğunu anlamaları, o seslerin ve düşüncelerin varlığına rağmen yaşamlarını sürdürmek durumunda kaldıklarını hissetmeleri onlarla başa çıkmak için çeşitli yöntemler geliştirmelerine yol açar.

Hastalar eğer uzun süreli bir maratona gireceklerse, ki kuşkusuz böyle olacaktır; ilaç kullanmanın gerekçelerini çok iyi öğrenmek durumundadırlar. Algılama, dağınık düşünce ve davranışlar, yineleyici davranışlar, sıkıntı, çöküntü, uykusuzluk, yanlış düşünceler gibi belirtilerin ilaçlarla geçtiği anlatılmalıdır. Tedaviye yanıt durumu, yanıt alınamadığında yapılacak denemeler, her şeye rağmen tedavi şansının ne olduğu gibi konular açıkça konuşulmalıdır. İlaç yan etkileri oluştuğunda neler yapılabileceği de açıklanmalıdır. Bunun için gerekirse açıklayıcı notlar verilebilir. Çünkü ağız kuruluğu, kabızlık, güneş alerjisi gibi bazı küçük yan etkiler için hastaların kendi kendilerine alabilecekleri önlemler vardır. Israr eden ve kişiyi rahatsız eden yan etkiler konusunda bilgilendirerek en azından yanlış yönlenmeler önlenmelidir.

5. İnatçı belirtilerle yaşamayı öğretmek

Değişik ilaç denemeleri ve birlikte ilaç kullanımları gibi tedavi girişimlerine rağmen geçmeyen bazı belirtiler olabilir. Bunlar inatçı belirtiler olarak adlandırılır. Bir gün geçebileceği, bazen şiddetinin azabileceği, bazen de artabileceği, belki de hiç geçmeyeceği açıklanır. İnatçı belirtiler hastanın davranış örüntüsü içerisinde yer almıştır artık. Çünkü biliyoruz ki hastaların yarıya yakınında inatçı belirti kalmaktadır. Belki tedaviye yeni giren ilaçlar sayesinde bu oran azalacaktır, ama inatçı belirtiler varsa artık bunlarla yaşamayı öğrenmek ve onlarla başetmek için neler yapılabileceğini öğrenmek düşer hastaya. Görüşmelerde bunların eğitimi verilmelidir.

En sık karşılaşılan inatçı belirtiler beklendiği gibi yoksunluk belirtileridir. Ama taşkınlık belirtileri de aynı şiddette ya da şiddeti azalmış olarak devam ediyor olabilir. Bundan korkmamak gerekir. Tedavi sürecinde hastanın hastalığını anlaması, belirtilerine karşı içgörü geliştirmesi inat eden belirtileri kabullenerek ve etkisinde kalmayarak yaşamasına yardım edebilir. Hastaların seslerin ya da düşüncelerin beynin bir ürünü olduğunu anlamaları, o seslerin ve düşüncelerin varlığına rağmen yaşamlarını sürdürmek durumunda kaldıklarını hissetmeleri onlarla başa çıkmak için çeşitli yöntemler geliştirmelerine yol açar. Örneğin, kulağına ses gelen bir hasta kürekli kulaklıkla müzik dinleyerek işitsel varsanıların etkisini azaltabilmektedir. Ya da mırldanarak şarkı söylemek, filim izlemek, arkadaşıyla konuşmak, kendisini meşgul etmek, seslerle konuşmak ve onlara yakıtlar vermek, onların gitmelerini istemek, onların bir süre sonra geçeceklerini düşünmek, kuşku düşünceleri varsa güvendiği insanlara sorarak yanlışlığı hakkında onay almak gibi teknikler başetme yöntemleri olarak kullanılabilir. Birisinden yarar görmediğinde başka teknikler denenebilir. Hiçbir şekilde geçmezlerse de onlarla barışık halde yaşamanın gereği anlaşılabilir.

6. Alevlenme ve yinelemelere karşı donanımlı olmayı sağlamak

Hastalık değişik zamanlarda tekrarlamış ve her tekrarlayışından önce de bazı belirgin belirtiler yaşanmış olabilir. Hastalık hemen başlamadan önce öncül belirtiler olarak ortaya çıkan belirtiler “uyarıcı işaretler” olarak değerlendirilir. Eğer daha önceden, örneğin hastalık ortaya çıkmadan hemen önceki günler ya da haftalarda sıkıntı hissinde artma, çöküntü hissi, uykusuzluk, sinirlilik ve gerginlik, çabuk öfkelenme, dalgınlık, yoğunlaşma güçlükleri gibi belirtilerden bazıları ortaya çıkmışsa iyilik dönemlerini takip eden bir zaman diliminde bunların tekrar görülmesi yeni bir atağın gelmekte olduğu hakkında uyarıcı olabilir.

Hastaların iyileşmeyi izleyen dönemde uyarıcı işaretleri yaşaması ya da ilaç almayı bırakması yeniden hastalanma riskini haber vermelidir. Bu noktada hastaların ve ailelerin bilgilendirilmesi önemlidir. Ailelerin uyarıcı işaretler konusunda deneyimli oldukları da gözlenebilir. “Doktor bey, bizim çocuk hastalanmadan önce hep uykusuzluk olur, sinirli olur ve sık kavga eder” gibi ön bilgilerle karşılaşılabilir. Bazı hastalarda uyarıcı işaretler saptanamayabilir.

Burada önemli olan yeni bir atak ortaya çıktığında ailelerin neler yapmaları gerektiğini bilmeleridir. Hastaların da hastalığın tekrarlayabileceği riskini göze almaları ve yeniden hastalanmamak için yollarındaki tehlikelerden (alkol, ilacı bırakmak, uykusuz kalmak, yoğun baskılara maruz kalmak) uzak durmaları öğretilmelidir. Acil bir durum ortaya çıktığında neler yapılacağı, nerelere müracaat edileceği, hangi telefonların aranacağı ve bir merkeze ulaşılıncaya kadar hastanın nasıl sakinleştirileceği öğretilmelidir.

7. Alkol, uyuşturucu kullanımını ve diğer faydasız tedavi arayışlarını engellemek

Hastaların önemli bir kısmında nikotin bağımlılığını düşündürtecek düzeyde sigara içimi saptanırken alkol ve uyuşturucu kullanımına bizim gibi az gelişmiş ülkelerde daha az rastlanmadadır. Olasılıkla hastaların gelir düzeylerinin düşük olması alkol ve diğer uyuşturuculara ulaşımı engellemektedir. Yoksa sıkıntı, çöküntü ve benlik saygısı düşüklüğünü yenmek için keyif verici maddelere ilgi göstermeleri bu hasta grubu için kolayca mümkün olabilecektir. Gelişmiş ülkelerin şizofreni hastalarındaki en önemli sorunları bağımlılık yapıcı madde kullanımının yaygın olması ve dolayısıyla şiddet davranışı ve hastalık yinelemelerinin sıklığıdır. Alkol ve diğer uyuşturucu madde kullanımı oranı bizim hastalarda düşük olsa da hastalığı depreştirme özelliği nedeniyle mutlaka hastalar bilgilendirilmeli ve bu tür maddelerden kaçınmaları sağlanmalıdır. Alkol kullanmayan bir hasta için hekimin aklına böylesi bir müdahale gelmeyebilir. Ancak hastanın sıkıntılı bir döneminde arkadaş etkisiyle alkolle tanışma olasılığı vardır. Birkaç gün üst üste alkol alımı ve tabii ki ilaçları bırakma sonrasında yeni bir atakla hastane yatışı olan hastalarla karşılaşmak olasıdır. Alkol ve uyuşturucunun etkisi “ilaçlarla tedavi etmeye çalışırken o maddelerle bozmaya çalışmak benzetmesiyle anlatılabilir. İhtiyaç duyulduğunda alkol ve diğer keyif verici maddeler yerine hastalara spor yapmak, filim izlemek, müzik dinlemek, arkadaşıyla buluşmak, maça gitmek, konsere gitmek gibi sağlıklı davranış alışkanlıkları edinmeleri önerilebilir.

Hocalara, türbelere, ziyaret yerlerine gidilmesi, oralarda kalınarak iyileşme umudu taşınması, ilginç dua ve uygulama yöntemlerine maruz kalınmasının hastalığın seyri üzerinde olumlu hiçbir etkisi olmadığı gibi kısa bir süre için de olsa hastayı tedaviden koparmak riski nedeniyle olumsuz etkileri olma olasılığı yüksektir.

Dünyanın her yerinde görülebilen geleneksel tedavi arayışları bizim hastalarımızda da sıkça karşımıza çıkmaktadır. Hocalara, türbelere, ziyaret yerlerine gidilmesi, oralarda kalınarak iyileşme umudu taşınması, ilginç dua ve uygulama yöntemlerine maruz kalınmasının hastalığın seyri üzerinde olumlu hiçbir etkisi olmadığı gibi kısa bir süre için de olsa hastayı tedaviden koparmak riski nedeniyle olumsuz etkileri olma olasılığı yüksektir. Hastaların işitsel ve görsel varsanıları ya da dinsel sanrıları onların dini yorumlara kaymasına yol açabilir. Ailelerin hastalık karşısındaki çaresizlikleri de bir umut beklentisiyle onları geleneksel uygulamalara yönlendirebilir. Ya da daha kötüsü, doktorların yetersiz tedavileri, yetersiz zaman ayırmaları, yetersiz bilgilendirmeleri, umutsuz konuşmaları ve hasta ve aileye tepeden bakan tutumları da hastaların gereksiz arayışlar içerisine girmesine neden olabilir. Bütün bunlar ciddi tehlikelerdir ve görüşmelerde ele alınması gerekir. Hastaların dini düşüncelerinin olması ve kendilerine özgü kültürel inançları normal kabul edilmelidir. Dahası onların eğer inançları varsa istediklerinde duanın gücüne de sığınabilecekleri belirtilmelidir.

Cinlere kapılmış olduğu düşünülerek bir yatıra götürülen ve oradaki uygulamalara dokuz ay maruz bırakılan bir hasta bize getirildiğinde belirtileriyle yaşamaya devam ediyordu. Sadece üç haftada bir kas içi ilaç uygulaması ile belirtileri geçen hasta ruhsal ve toplumsal beceri eğitimi programlarına da katılarak altı ayda normal işlevselliğine kavuştu. Hastaların ve ailelerin yeni tedavi arayışları ve yeni umutlarla doktor doktor dolaşmaları da faydasız tedavi arayışları sınıfında ele alınabilir. Çünkü sık hekim değiştirmek hem ilaç tedavisinin düzenini bozar hem de gereksiz umutlar ya da umut kırıklıktan yaşatarak hastanın ruhsal dengesini bozabilir. Hele bir de her derde deva bazı yöntemlerle çıkan bazı şarlatan ruhlu doktorların hastalara ilaçlarını bıraktırarak kendi ilginç yöntemlerini uygulamaları söz konusu olabilmektedir ki, yasal boyutlara takınabilecek sorunlar olarak maalesef karşımızda durmaktadır. Bizlere düşen hastalarımızı bilimsel tedavi yöntemleri dışında tedavi arayışlarında bulunmamaları yönünde bilgilendirmek ve uyarmak olmalıdır. Yanlış uygulama içerisinde olup da hastalığın seyrine zarar veren meslektaşlarımızı bilgilendirmek ya da uyarmak da görevlerimiz arasında olmalıdır.

8. Çöküntü, bunaltı ve diğer eklenen sorunları çözmek

Klinik anlamda çöküntünün varlığı antidepresan tedaviyi zorunlu kılar.

Klinik anlamda çöküntünün varlığı antidepresan tedaviyi zorunlu kılar.

Hastaların önemli bir kısmı zaman zaman ya da bazıları sürekli olarak çöküntü ve bunaltı yaşamaktadırlar. Çöküntülü bozukluğun eklenmesi (yaklaşık dörtte birinde ortaya çıkar) özkıyım riskini artırması açısından ciddiye alınmalıdır. Klinik anlamda çöküntünün varlığı antidepresan tedaviyi zorunlu kılar. Ancak genellikle karşılaştığımız durum moral bozukluğu, zevk almama, anlamsızlık ve umutsuzluk şeklindedir. Ruhsal desteğin sağlanması ve bilişsel çarpıtmaların düzeltilmesi gerekmektedir. Bazen çöküntü inatçı olabilir ve neredeyse süreğenleşebilir. O zaman da davranışçı düzenlemelerin yapılması uygun olur. Hastaların düşündüğü gibi yaşamalarını önlemek için uygun yaşam plânları düzenlenerek yaşadıkları gibi düşünmeleri sağlanmalıdır. Bunaltı genellikle gözden kaçmakla birlikte klinik düzeyde olmasa bile belirti olarak belki de çöküntüden daha fazla görülmektedir. Bunaltılı durumlar için uygulanacak bilişsel davranışçı tedavi teknikleri uygun girişimlerdendir. Toplumsal fobinin yenilmesi için ev ödevleri ya da grup tedavisine katılımdan yararlanılabilir.

Hastaların düşündüğü gibi yaşamalarını önlemek için uygun yaşam plânları düzenlenerek yaşadıkları gibi düşünmeleri sağlanmalıdır. Bunaltı genellikle gözden kaçmakla birlikte klinik düzeyde olmasa bile belirti olarak belki de çöküntüden daha fazla görülmektedir.

Çöküntü ve bunaltı dışında eklenen diğer bir ciddi sorun da şiddet davranışlarıdır. Hastaların dürtü denetim sorunları ciddi olarak ele alınmalıdır. Zaten hastalığın bir parçası olarak değerlendirilen sınır koyamama durumu içerisinde değerlendirilerek şiddet davranışlarının hem ilaç tedavisiyle hem de davranışçı girişimlerle tedavi edilmesi gerekir. Sık sık dışarı çıkarak ya da pencereden sarkarak bağıran ve küfreden bir hastanın ya da annesine saldırgan davranışlarda bulunan bir hastanın ilaç tedavisinin düzenlenmesi mutlaka gereklidir. Ancak bu davranışları yapmamakla hastanın ödüllendirilmesi de uygun bir girişim olabilir.

9. Bilişsel yetiler üzerinde durmak, geliştirme çabaları

Şizofrenide ortaya çıkan bilişsel yeti kayıpları hastalığın seyri üzerinde olumsuz etki yapmaktadır. Bellek ve dikkat sorunları hastaların tedaviye uyumlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Çok kısa süren görüşmelerde hastalara yapılan öneriler ve verilen yönergelerin anlaşılmama, anlaşıldı ise unutulma riskinin çok yüksek olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Unutulmaması için yazılı açıklamaların verilmesi daha uygun olur. Yapılan kontrol görüşmelerinde hastaların bellek ve yoğunlaşma çalışmaları yapmalarını sağlamak, dikkati sağlamlaştırmak için pratik yapmak ve ev ödevleri vermek tedaviyi tamamlayıcı önemli katkılardan olacaktır. Yönetici işlevlerdeki bozulma hastaların toplumsal ve mesleki işlevselliğini de bozmaktadır. Aşamalı sorun çözme tekniklerinin öğretilmesi ve uygulamalarının yapılması hastanın acele karar verip yetersiz kalması yerine sorun çözme basamaklarını tek tek geçerek sonuca ulaşması onda yeterlilik hissi doğuracaktır. Bu sistemle hastalar sorun karşısında önce durup düşünmeyi, sorunu kısaca formülleştirmeyi (kavrayıcılık), ikinci aşama olarak kafasında çözüm için seçenekler oluşturmayı (üreticilik), üçüncü aşamada seçenekler arasında avantaj ve dezavantajları düşünerek en uygun olanını seçmeyi (değerlendirme), dördüncü aşamada seçtiği öneriyi uygulamak için kaynaklarını bulmayı (destekleme), beşinci aşamada uygun seçimi uygulamak için zaman tayin etmeyi (plânlamak), altıncı aşamada da seçilen çözüm önerisinin uygulamasını yapmayı (yürütme, icraat) ve son aşamada uygulamanın sonucunu değerlendirmeyi (kontrol) öğreneceklerdir.

Hedefe ulaşmak için acele edilmemesi, sabırlı olunması öğretilmelidir. Sabır için benim verdiğim somut bir örnek; “senin iyileşmen için ben nasıl sabrediyorsam, sen de önce şu kısa vadeli hedefine ulaşmak için çalışmalı ve sabretmelisin” şeklindedir.

Göz teması kurma, ses tonunu ayarlama, konuşmayı başlatma ve sürdürme, yüz ifadelerini, el-kol hareketlerini ayarlama, enerjik ve istekli görünme, selâmlama ve vedalaşma gibi iletişim becerilerinin geliştirilmesi çalışmaları yapılmalıdır. Bu noktada uygun ve destekleyici, teşvik edici geri bildirimlerde bulunmak önemsenmelidir. Sorun çözme ve iletişim becerileri ev ödevleri ve gerçek ortam alıştırmaları ile pekiştirilmelidir. Böylece yönetsel yetilerin gelişmesi için yol alınacaktır. Bilişsel yetilerin gelişmesi için sabırlı olmak gerekir. Varılması gereken hedefe çok yavaş varacaktır. Ama sürekli ve tekrarlı eğitimlerle küçük ilerlemeler sağlanabilecek ve vadede birikimli etki ile hastanın işlevselliği artacaktır. Bunun için tek başına olmak yerine hemşire, hasta yakını ya da bir yardımcıdan faydalanmak ideal olur.

10. Aile içerisindeki olumsuz tutumların giderilmesi için eğitim vermek

Aile üyelerinden birisine şizofreni tanısı konulduğunda, olası yüklerin aile ilişkilerinde de aksamalara yol açması doğaldır. Hastalık belirtileri hakkında bilgi sahibi olmamak, sevdikleri bir varlığın ellerinden kopup gitmeye başlaması, bekledikleri tepkileri alamamak, şiddet davranışıyla karşılaşmak ve hasta olan bireylerine karşı her aile üyesinin farklı tepki gösterme ve çözüm arayışlarında bulunma şeklinin doğurduğu çatışmalı durumlar aileler için ciddi sorun kaynaklarıdır. Aile içerisinde hastalık ortaya çıkmadan önce de birtakım ilişki ve iletişim sorunları olabilir. Öncesinde ya da sonrasında, olumsuz tutumlar olarak değerlendirilen bazı davranış kalıplarının hastalığın seyri üzerinde olumsuz etkiler yaptığı bilinmektedir. Bunlar hastadan yüksek beklentiler gereği yaptığı hareketler üzerinde aşırı eleştirilerde bulunmak, sanki hasta kendi işlerini artık beceremezmiş gibi sürekli bir birliktelikle ona neredeyse özel yaşam alanı bırakmamak, hastaya bebekmiş gibi muamele etmek, kızgınlık ve öfkeyi sanki normal bir insana gösteriyormuş gibi ifade etmek gibi hastada uyumsuz davranışların doğmasına yol açabilecek olumsuz davranışlardır. Aile bireylerinin bu konulardaki beceriksizlikleri normal karşılanmalı ve onlara hasta ile ve kendi aralarındaki iletişim ve etkileşim biçimlerini düzeltmek üzerine eğitim verilmelidir.

11. Kısa ve uzun vadeli hedefler üzerinde çalışmak

Merdivenin ilk basamaklarını çıkmadan son basamağın gerçekleşme umudu yoktur. Arada atlamalar olursa düşmelerin de olabileceği unutulmamalıdır.

Merdivenin ilk basamaklarını çıkmadan son basamağın gerçekleşme umudu yoktur. Arada atlamalar olursa düşmelerin de olabileceği unutulmamalıdır.

Hastalar zamanlarını genellikle boş ve iş yapmadan geçirirler. Yaşamlarında önemli bir amaçları bulunmaz. Varsa da bu amaçlarını gerçekleştirmek için faal değillerdir. Amaçsızlık yaşamda en önemli mutsuzluk kaynaklarından birisidir. Konuşulduğu zaman hastalar belki önemli görünen amaçları olduğundan bahsedebilirler. Evlenmek, işe girmek, üniversiteye girmek, tıp okumak, okulu bitirmek vb. gibi. Ancak bu hedeflere varabilmek için bir plânları bulunmaz. Onların gerçekçi hedefler saptamalarına yardımcı olunmalıdır. Şimdiki donanımları ve sağlık durumları iyi değerlendirilerek kısa ve uzun vadeli hedefler saptanmalıdır. Hedefe ulaşmak için acele edilmemesi, sabırlı olunması öğretilmelidir. Sabır için benim verdiğim somut bir örnek; “senin iyileşmen için ben nasıl sabrediyorsam, sen de önce şu kısa vadeli hedefine ulaşmak, sonra da uzun vadeli hedefine ulaşmak için çalışmalı ve sabretmelisin” şeklindedir. İşe girmek isteyen bir hastanın önce iyileşmesi, uzunca bir süre iyi kalması, kişiler arası ilişkilerini düzenlemesi, başkalarını rahatsız etmeden uzun süre bir işi sürdürebilecek niteliğe kavuşması ve iş için gereken donanımları elde etmesi öğretilmelidir. Merdivenin ilk basamaklarını çıkmadan son basamağın gerçekleşme umudu yoktur. Arada atlamalar olursa düşmelerin de olabileceği unutulmamalıdır. Hedefler üzerine yapılacak çalışmalar hem hasta için hem de aile için öncelikle kısa vadeli olanlar üzerine yoğunlaşmalıdır. Kısa vadelilerin başarılması hastaya ve aileye güven duygusu verecektir. Ama bunlar bile gerçekleştirilemiyorsa daha kısa vadeli ve pratik hedeflere yönelinebilir. Yani bırakalım işe girmeyi, okulu bitirmeyi önce karşılaştığımız insana selâm vermeyi, onunla uygun bir konuşma yapmayı öğrenelim. Yalnızlıktan kurtulmanın yolu işe girmek ya da okula başlamak değil önce arkadaş edinmeyi ve onu kalıcılaştırmayı öğrenmektir. Bu konuya sürekli olarak vurgu yapılabilir. Çünkü yıllar sonra bile amaçsızlık hâlâ bir sorun olmaya devam ediyor olabilir.

12. Damgalamaya karşı eğitim vermek

Şizofrenide damgalanma bir zamanlar veba ve verem için, şimdilerde de AIDS için olduğu gibi ciddi boyutlardadır. Hastalık süreğenleşen ve tekrarlarla giden, sonuçta hastaların önemli bir kısmında yeti yitimine yol açan özellikleri ile damgalanma aracı olmuştur. Acil durumlarda hastaların göstermiş olduğu “delice” davranışlar izleyenler üzerinde çok olumsuz etkiler bırakmaktadır. Tedavi öncesi dönemlerden kalan tarihsel önyargıların da etkisiyle bu hastalığa yakalanan bireyler için toplumun ve ailenin bakış açısı maalesef oldukça olumsuzdur. Bu olumsuz bakış hastaların toplum tarafından dışlanmasına ve uygun işlerde yerleştirilmemesine yol açabilmektedir. Çalışamayan, sadece tüketen, zaman zaman da çevresine zarar veren özellikleriyle şizofrenili hastaların diğer insanlar karşısında hasta olmanın verdiği bir ezikliği yaşamak durumunda kalmaları gibi ikincil bir zorları da vardır. “Bu şizofren”, “bu deli” diye gösterilmek ya da öyle görüldüğünü algılamak hastaların kendilerine olan saygılarını ve özgüvenlerini de azaltmaktadır. Hatta öyle olmaktadır ki aileler bile hastalarının tanısını gizlemeye çalışmaktadırlar.

Hastalığın adının bilinmesi hem gerçekçi olunması, hem hasta ve yakınlarının beklentilerini ayarlamaları ve hem de gizlilik yükünden kurtulma gibi faydaları vardır. Yıllardır tedavi gören ve birçok doktorla karşılaşmış olan bazı hasta ve yakınlarının hastalığın ne ve nasıl bir hastalık olduğu konusunda bilgilenmediklerini görmek şaşırtıcı gelmemelidir. Hastalar ve yakınları hastalığı genellikle depresyon, koz, düşünce bozukluğu, bir çeşit ruhsal bozukluk olarak bilmektedirler. Şizofreni nedir, sonu nereye gider, ne kadar süreyle ilaç kullanılacaktır, iyileşme nasıl olacaktır gibi soruları tam olarak öğrenemeden tedavilerini sürdürmektedirler. Aslında hastalar ismini bilmeseler bile kendilerinin yaşadıkları zorluğun ve yıllar içerisinde yitirdikleri yeteneklerinin farkındadırlar. Hep daha iyi olma ümitleri vardır ama hastalığın isminin şizofreni olmasını istemezler. Sanki bu tanı ümitlerini kıracaktır.

Aileler için de aynı şey söz konusudur. Çocuklarına şizofreni tanısını bir türlü konduramazlar. Dahası bazı doktorların da şizofreni tanısı koymaktan çekindiklerini görmekteyiz. Bu korkunun nedenini anlamlandırmak gerçekten zordur. Damgalanmanın doğurduğu düşünülen bu olumsuz tutum asıl damgalama olayına hizmet eden tutumdur. Hastalıktan hekim korkuyorsa halk neden korkmasın?

Hastalığı kabullenmek, gizlememek (özel durumlarda ailenin ve hastanın gizleme isteğine de saygı duyulmalıdır), onunla yaşamayı öğrenmek, hastalıkla mücadele etmek ve daha sağlıklı bireyler olarak toplum içerisinde yaşamak damgalanmanın yenilmesi için önemli adımlar olacaktır. Dışarıdan gelen damgalanmadan çok hekimlerin hasta ve aileler tarafından içselleştirilmiş damgalanma ile mücadele etmeleri gerekmektedir. Eğer hastalar tüketici konumundan üretici konumuna geçirilebilirlerse, kendi örgütlenmeleri sağlanarak toplumsal hareketler içerisinde yer alabilirlerse ve gizlenmeden ben şizofreni hastasıyım diyebilirlerse damgalanmanın bir önemi kalmayacaktır.

Ailelerin yalnızlığa itilmelerini önlemek için yakın çevreleriyle hastalık sorununu paylaşmaları önerilebilir. Çünkü bir kriz yaşama durumunda yardım istenecek ve anlayışla karşılamaları beklenecek olan çevre yakın çevredir. Açık olunursa insanların sanıldığından daha hoşgörülü ve anlayışlı oldukları görülecektir.

13. Yaşamın anlamı ve ölüm düşünceleri konuları üzerine çalışmak

Hastaların bir kısmı intiharı düşünmüş bir kısmı da girişimde bulunmuşlardır. Böylesi ciddi durumların eşiğinde hayatın anlamsızlığı, beklentilerin çökmesi, yaşamda bir hedefin kalmamış olması, zevk alma kapasitesindeki azalma hastalar için önemli varoluşsal açmazlardır. Niçin yaşamaktadır, mesleği olmayacak, evlenemeyecek, çoluk çocuğa karışamayacak, eğlenemeyecekse? Bu zorların üstesinden gelebilmek hayli güç olmakla birlikte programlı bir yaşamın sunulması, günlük, haftalık ya da kısa vadeli hedeflerin ortaya konması, yeni birliktelik, gruplar ve üretim alanlarında faaliyetlerde bulunulması, zevk verici faaliyetlere zaman ayrılması, spor yapılması, demek, vakıf gibi gönüllü kuruluşlarla bağlantı kurulması sağlanabilir. Bireylerin benlik saygılarını yükseltmeye ve yaşamlarına yeni anlamlar katmaya yönelik bilişsel ve davranışsal girişimler ailelerin de yardımıyla hastalar için önemli

Ölüm düşüncelerinin altında çöküntü varsa mutlaka ivedilikle tedavi edilmelidir. Ancak çöküntü yok da benlik saygısı düşüklüğü ya da yaşamın anlamının kalmaması varsa ilaçlardan fayda beklemek yerine ruhsal ve toplumsal açılımlarla hastaların benlik gücünü artırmaya çalışmak daha etkili olur. Ölüm düşüncelerinden bahsetmek hastalar için kolay olmaz. Ancak sorgulanırsa anlaşılabilir. Yaşamın anlamı, kısa ve uzun vadeli hedeflerinin neler olduğu, zevk verici faaliyetlerde bulunup bulunmadığı gibi sorular bu düşünceyi ortaya çıkarabilir. Varsa da açıkça konuşulmalıdır.

Şizofreni gibi bir hastalıkla yaşamak zorunda kalmak birey için ve Hatta birlikte yaşadığı kişiler için çok tüketici bir edimdir. Çarelerin tükenmediğini, yeni girişimler ya da faaliyetlerle yaşamı renklendirmek ve şekillendirmenin mümkün olduğunu hastalara gösterebilmek gerekiyor. Hastanın yargılanmaksızın kabul edildiği bir çevrede yaşaması ve yaşamdan doyum alabilmesi için tüm olanaklar zorlanabilmelidir. Belki ailelerin örgütlenmesi sağlanarak onların katkısı, belki de yerel kaynakları devreye sokmak çözüm arayışları olabilir. Hastaların belli sürelerle dinlendirilmeleri, kamplara alınması, gezi programlarının düzenlenmesi aileler için de rahatlatıcı girişimler olur.

Gün boyu sürekli olarak ne zaman evleneceğini, kimin kendisini alacağını, neden evlenemediğini sorup duran bir hastayla yaşayan yaşlı bir anne de dayanamayıp hastasıyla tartışmak zorunda kalabilmektedir. İki tane şizofrenili çocuğuyla yaşayan bir baba bir an evvel ölüp de sıkıntılı hayattan kurtulmayı isteyebilmektedir. Tabii ki sorunları tümüyle ortadan kaldırmak olası değildir. Ancak bazı küçük örgütlenmeler ve kaynakların uygun kullanımıyla yaşamı anlamlı hale getirmek ve insanların zevk almalarını sağlamak mümkün olabilmektedir. Toplumsal refahın bireylerin mutluluğundan geçtiği unutulmamalıdır.

14. Toplumsallaşma çabalarını desteklemek

Hastaların önemli bir kısmı evlerinden çıkmamakta, gün boyu çay ve sigara içerek ya da yatarak zamanlarını geçirmektedirler. Hatta kontrole gelmek bile onlara zor gelebilmektedir. Hasta ailelerine yapılan grup tedavilerinde bu hastalığın toplumda görülme sıklığından bahsederken %0.8’lik toplumsal yaygınlığın bir milyonu biraz geçen nüfusuyla Kocaeli örneğinden giderek 5000 civarında bir şizofreni hastasının ilimizde yaşadığını söylediğimde aileler çok şaşırmakta ve “peki neredeler öyleyse onlar” diye sormaktadırlar. Nerede oldukları aslında gayet açık, az bir kısmı çalışma hayatında, bir kısmı toplum içerisinde, çoğu da evlerinde yaşamaktadırlar. Ciddi düzeyde toplumsallaşma sorunu olan bu hasta grubunda toplumsal faaliyetlere katılımın desteklenmesi, her görüşmede bu yönde ödevlerin verilmesi (örneğin, sinemaya gitmek, arkadaş ya da akraba ziyaretinde bulunmak gibi), ev işlerinin içeride ve dışarıda görülen kısımlarında yardımcı olmalarını istemek onlar için önemli davranışçı yönlendirmeler olacaktır. Sonraki görüşmelerde ödevler değerlendirilir ve gerçekleşenler için destekleyici olunur, gerçekleşmeyenler için de nedenleri araştırılır, nasıl gerçekleştirilebileceği üzerinde durulur.

Toplumsallaşma çalışmalarında aile üyelerinden ya da arkadaşlardan yardım istenebilir. Uzun süredir tek başına çaba göstermemiş olan bir hastanın kendiliğinden toplumsal girişimlerde bulunmasını beklemek zor olabilir. Ancak hedef davranışlar belirlenerek bir yardımcının eşliğinde bunların gerçekleşmesi sağlanabilir. Daha sonraları yalnız olarak da yapabileceği ya da bir arkadaş grubuna dahil olarak yapabileceği faaliyetlerle toplumsallaşma çabaları sürekli olarak desteklenmelidir.

Şizofreni aile gruplarının kurdukları demekler bu açıdan ülkemiz için önemli bir kazançtır. Hastaların oralara yönlendirilmesi ya da varsa ruhsal iyileştirin) merkezlerine yönlendirilmesi başlangıç için önemli adımlar olabilir. Sonuçta amaç hastanın yalnızlıktan ve eylemsizlikten kurtarılmasıdır. Bunun için yapılacak her hareket olumlu sayılmalıdır.

15. Düzenli takiplerde bulunmak

Söz konusu olan şizofreninin tedavisi olduğuna göre hastaların tedavileri düzene girdikten sonra onları daha az görmenin ya da ihtiyaçları olduğunda gelmelerini söyleyip bırakmanın doğru bir davranış olmayacağını peşinen söyleyebiliriz. Şizofreni hastaları için tedavinin ilk döneminde (acil durum, ilk karşılaşma, kriz durumları) haftalık ya da iki haftalık görüşmelerin arkasından aylık takiplere geçilebilir. Her görüşmede hastanın belirtileri ve işlevselliği üzerinde durulmalıdır.

Hastalar hastalıkla ilgili konuları ve ilaç tedavisindeki incelikleri unutabilirler. Grup tedavisi ve beceri eğitimlerinde bile destek oturumları ile hatırlatmalar yapılmakta ve öğrenilen bilgilerin kalıcılığı sağlanmaktadır. Nasıl ki ilaç tedavileri çok uzun süreli olacaksa ruhsal tedavilerin de belki daha seyrek ama sürekli olması gerekmektedir. Uzunca bir süre kontrollerine gelmeyip ilaçlarını bırakan ya da alkol almaya başlayarak yeniden hastalanan hastaları günlük uygulamalar-da sıkça görmek olasıdır. Buna meydan vermemek için aylık, bir buçuk aylık ya da iki aylık düzenli kontrol tedavilerinin sağlanması şizofreni için önemle üzerinde durulması gereken konulardandır. Görüşme aralıklarının iki aydan fazla olmasına izin verilmemelidir. Kısa da olsa sürekli görüşmeler çok yararlı bulunmaktadır.

16. Hastanın korunma ve barınmasını sağlamak

Desteksiz ya da yardımsız kalan bir hastayı bekleyen tehlikeler neler olabilir: Birincisi ve en önemlisi hastalığın yineleme ya da süreğenleşme riski artar. İkincisi hastanın kendisine ve çevresine zarar verme olasılığı artar. Üçüncüsü hastalar kötü muamele görebilirler.

Şizofreni hastalarının korunma ve barınma gereksinimleri olabilmektedir. Aile ve toplumsal destekleri yeterli olan hasta grubu yanında destek sistemleri yetersiz olan bir grup da vardır. İzlediğimiz hastaların üçte birinin aile desteği yeterli değildir. Ekonomik nedenlerle ya da yaşlılık, hastalık gibi nedenlerle hastalar bazen kendi başlarının çaresine bakmak zorunda kalabilmektedirler. Bu da tedavi kalitesini olumsuz yönde etkileyen bir etkendir.

Desteksiz ya da yardımsız kalan bir hastayı bekleyen tehlikeler neler olabilin Birincisi ve en önemlisi hastalığın yineleme ya da süreğenleşme riski artar. İkincisi hastanın kendisine ve çevresine zarar verme olasılığı artar. Üçüncüsü hastalar kötü muamele görebilirler. Yargılaması bozulmuş ya da direnme özelliği azalmış, kolay kandırılabilecek hastaların fiziksel, cinsel ya da başka amaçlarla kötüye kullanımı da mümkün olabilmektedir. Acınası durumlarla karşılaşmamak için hastaların korunması açısından neler yapılabileceği de aile ile ya da ilgili kişi ya da kuruluşlarla konuşulmalıdır. Bu noktada toplumsal çalışma birimlerine çok iş düşmektedir. Hastaların tıbbi tedavileri yanı sıra gereksinim duyanlar için örgütlenmiş sivil toplum kuruluşları, bakımevleri, vakıflar, dernekler ya da sosyal hizmetler gibi kurumlarla da ilişkiye geçilmelidir. Ülkemiz bu alanda henüz çoraktır. Bırakınız desteksiz ve yardımsız olanları, şizofreni hastası olan ailelerin “bizden sonra ne olacak bu çocuğun hali” sorusuna verilebilecek doyurucu bir yanıt bile henüz yoktur. Yine de hekimliğin hastanın iyiliğine olacak her türlü girişimi tedavi edici bir eylem olarak gören bilinci gereği hastaların korunması ve barınması için gereken girişimlerde bulunulmalıdır.

Kaynak: Prof. Dr. Mustafa YILDIZ; Bilim ve Ütopya, Aylık Bilim, Kültür ve Politika Dergisi, Yıl: 21, Sayı: 256, Sayfa: 27-38

2016-03-16T13:01:43+00:00 16 Mart 2016|0 Yorum

Yazar Hakkında:

Hasta yakını

Yorum Yap