Nükslerin Önlenmesinde Depo Nöroleptikler – Avantajlar ve Dezavantajlar

Buradasınız: ://Nükslerin Önlenmesinde Depo Nöroleptikler – Avantajlar ve Dezavantajlar

Nükslerin Önlenmesinde Depo Nöroleptikler – Avantajlar ve Dezavantajlar

Şizofreni hastalarında tedavi uyumsuzluğu ciddi bir problemdir. Tedavi uyumsuzluğunun başlıca sebepleri arasında hastanın ruhsal durumu, ilaçların olumsuz algılanan yan etkileri, hasta-hekim ilişkisindeki yanlışlar ve ruhsal semptomların kimyasal yöntemlerle tedavi edilmesine yönelik genel şüphecilik bulunmaktadır. Depo nöroleptiklerin temel avantajı, tedaviye uyumu güvence altına alıp, nüksleri ve hastaneye yeniden yatışları azaltmalarıdır. Depo nöroleptikler aynı zamanda emilim ve ilk geçiş metabolizmasıyla ilgili sorunları da ortadan kaldırırlar ve stabil plazma konsantrasyonları sağlarlar. Son olarak, depo nöroleptikler “en düşük etkili doz” prensibine uygun, daha iyi ve daha güvenli kullanım olanağı yaratarak akatizi, disfori ve nöroleptiklere bağlı defisit sendromu gibi rahatsız edici sübjektif ruhsal etkiler dahil olmak üzere yan etkilerin sıklığını azaltırlar. Dezavantajlar arasında ise hastanın hoşlanmadığı geri dönüşümsüz olma potansiyeli taşıyan yan etkilerin ilaç kesildikten ancak bir süre sonra ortadan kalkması ve pek çok hastanın kontrol edildiği hissi yaşaması sayılabilir. Tedavinin doğru şekilde uygulanması ve hasta ile yakınlarının yeterince bilgilendirilmesi antipsikotik tedavinin kalitesini arttırır, nükslerin sıklığını azaltır, terapötik etkiyi stabilize eder ve yarı etki sıklığını azaltır.

GİRİŞ

Klorpromazinin 40 yıl önce psikiyatrinin hizmetine sunulmasından bu yana, ilaçla şizofreni tedavisinde önemli gelişmeler sağlanmıştır. Depo nöroleptikler belki de bunlar arasında en başta gelendir; yine de klozapin dahil olmak üzere diğer keşiflerin de belirgin etkileri olmuştur.

Genellikle 2-4 haftada bir tekrarlanan enjeksiyonlarla uygulanan depo nöroleptiklerin sağladığı başlıca avantaj, aktif bileşiğin terapötik konsantrasyonlarda kalmasını sağlayarak, oral ilaçları düzenli kullanmama eğilimi taşıyan hastalarda tedavi uyumsuzluğu problemini gidermesi ve nüksleri önleyebilmesidir. Depo nöroleptiklerin oral uygulama karşısında diğer avantajları arasında ilk geçiş metabolizmasının ortadan kaldırılması, stabil plazma konsantrasyonlarına ulaşılması ve en düşük etkili dozu bulma olasılığını artırması sayılabilir; tüm bu avantajlar terapötik etkileri güçlendirip, yan etkileri azaltabilmektedir.

Yan etkiler ortaya çıktığında dokudaki ilaç konsantrasyonlarının hemen azaltılmaması ve pek çok hastanın kontrol edildiği hissi yaşaması ise, dezavantajlar arasındadır.

Şimdi aşağıda belirttiğim hususları daha ayrıntılı olarak tanımlayacağım: (1) şizofrenideki tedavi uyumsuzluğu problemi; (2) depo nöroleptikler sayesinde tedavi uyumsuzluğu sorununun belirgin ölçüde azaltılması; ve (3) geri dönüşümsüz olma potansiyeli taşıyan yan etkileri bilme zorunluluğu.

Şizofrenide tedavi uyumsuzluğu sorunu

Şizofreni hastalarında oral ilaçlara tedavi uyumsuzluğu yüksek oranlarda genellikle %40 ile 60 arasında görülür. Bu ciddi sorunun bazı nedenleri vardır.

Önemli nedenlerden biri hastalığın kendisidir. Bu durum şizofrenik hastalarda içgörünün kısıtlı olmasıyla ya da hiç bulunmamasıyla ilişkilidir. Hastalar seslerin ya da görüntülerin neden tedavi edilmesi gerektiğini anlamamaktadır. Üstelik pek çok vaka prodüktif psikotik semptomların ortadan kalkması ya da azalması ile eşzamanlı nöroleptik tedavisi arasında ilişki kuramamaktadır. Genellikle ilacın huzursuzluk ya da anksiyeteyi azalttığını kabul etseler de, prodüktif psikotik semptomların ortadan kalkmasıyla ilaç arasında ilişki bulunduğunu nadiren kabul ederler. Genellikle psikotik hastalar antipsikotik ilaçları hakkındaki herhangi bir olumlu görüş ifade etmekte güçlük çekerler.

Uyumsuzluğun önemli sebeplerinden birisi de psişik yan etkiler ve ekstrapiramidal sendromlardır (EPS). Hekimler genellikle EPS üzerinde durma eğilimi gösterseler de hastalar ruhsal yan etkilerden daha fazla yakınırlar. Rahatsızlık yaratan ruhsal yan etkiler arasında sübjektif akatizi ve disfori de bulunur; bu iki sorun psikotik semptomları kötüleştirilebilir, intihara yol açabilir veya nöroleptiklere bağlı defisit sendromuna neden olabilir. Bu sendrom anhedoniye yol açar, duyguları/yaşamdan zevk alma becerisini baskılar, apatiye ve istek kaybına yol açar, düşünce süreçlerini yavaşlatır, boşluk hissi doğurur ve fonksiyonların normal olarak yerine getirilemediği hissine neden olur. Hastalar bu yan etkileri tam olarak tanımlamakta genellikle büyük güçlük çekerler; yine de hastaların nöroleptiklere direnç göstermelerinin en önemli sebebini bu yan etkilerin oluşturduğu tartışmasızdır.

Bazı hastalar kimi zaman EPS’yi farketmeseler de, EPS’nin de tedavi uyumsuzluğuna katkıda bulunduğu açıktır. Motor akatizi, distonik özellikler ve tremor strese yol açan yan etkiler iken, tardiv diskinezi ve hipokinezi genellikle hastalar tarafından daha az algılanmaktadır. Buna karşın motor bozuklukların kaydının tutulması, önlenmesi ve tedavi edilmesi önemlidir; çünkü rehabilitasyon olasılığını azaltırlar ve sosyal yaşamla bütünleşmeyi güçleştirirler, ve sonuçta geri dönüşümsüz olma riski doğururlar. Bu bilgiler ışığında, söz konusu yan etkilerin en aza indirilmesi bir zorunluluktur.

Hastanın ilacı kabulünde hekim/hemşire-hasta ilişkisi çok önemlidir. Hastalarımızla konuşma, karşılaşma ve onları bilgilendirme tarzımız, hastaların hastalığa ve ilaca karşı tutumları ve semptomların/tedavi seçeneklerinin anlaşılması gibi konularda belirleyicidir. Hastanın yakınlarına karşı da yukarıda belirtilen olumlu yaklaşımı geliştirmek ve yeterli bilgi vermek gerekir.

Toplumda, hastalarda, hastanın yakınları ve arkadaşlarında ruhsal hastalıkların “kimyasal” tedavisine yönelik duygusal, şüpheci ve genellikle olumsuz kabul edilebilecek bir önyargı bulunmaktadır. Bu önyargı tedaviye uyumu güçleştirir. Kamuoyunun ve medyanın yaklaşımları bu önyargıyı genellikle destekler ve ruhsal hastalıkların tedavisi için somatik yöntemler kullanan profesyoneller hakkında şüphe uyandırır. Hastalar, yakınları ve kamuoyunun antipsikotik ilaçlara karşı daha dengeli bir yaklaşım geliştirebilmeleri için şu andakinden çok daha fazla bilgiye ihtiyaçları bulunmaktadır.

AVANTAJLAR

Depo nöroleptiklerin başlıca avantajı, tedaviye uyumun kontrol edilmesidir. Gottfries ve Green tarafından 20 yıl önce gerçekleştirilmiş (1974) bir çalışmada, 36 hastanın 30’unun flupentiksol dekanoat tedavisinden önce -örneğin oral nöro-leptik tedavisi sırasında- daha sık nüks yaşadığı belirlenmişti; üç hasta depo nöroleptik (flupentiksol dekanoat’ tedavisi sırasında daha fazla nüks, üç hasta ise daha önce aldığı tedavidekiyle eşit oranda nüks yapmıştır. Nüks sıklıkları arasındaki bu farklılık anlamlı bulunmuştur. Ayrıca 34 hastada depo tedavisinden önce 103 nüks saptanırken, depo tedavisi sırasında 18 hastada 37 nüks belirlenmiştir. Aynı gözlem dönemi içerisinde hastalar depo tedavisinden önce 413 ay hospitalize edilirken, depo tedavisi sırasında 98 ay hospitalize edilmiştir. Bu oranlar depo nöroleptik kullanımının yalnızca hasta ve ailesi için değil, toplum için de sağladığı olağanüstü avantajı ortaya koymaktadır.

İleri araştırma yöntemleriyle daha sonra gerçekleştirilen çalışmalarda bu sonuçlar doğrulanmıştır8. Depo nöroleptikler nüksleri tamamen önlemeseler debu ilaçları kullanırken oluşan nüks oranı, oral antipsikotiklere kıyasla çok daha düşüktür.

Tedaviye uyumun artması dışında, depo nöroleptiklerin başka avantajları da vardır. Oral ilaçlarda emilim ve ilk geçiş metabolizmasıyla ilgili olarak gözlenen sorunların yaşanmaması bu avantajlar arasındadır. Tedaviden tatminkar sonuç alabilmek için gereken total doz azalmaktadır. Daha da önemlisi, oral uygulamayla karşılaştırıldığında, depo uygulama daha kararlı plazma konsantrasyonları sağlamaktadır. Bu avantajlar terapötik etkiyi güçlendirip, yan etkileri azaltabilmektedir.

Farkına daha az varılan bir başka kazanç da, hastanın tedavinin gerçekleştirildiği merkezle düzenli bir bağlantıya geçmesidir. Şizofreni hastaları genellikle yalnızdır ve başkalarıyla sınırlı bağlantıya geçerler; duygusal açıdan kırılgandırlar, diğer insanlarla birlikte olmaktan rahatsızlık duyarlar. Tedavi merkezlerinin bir zorunluluk sonucu düzenli olarak ziyaret edilmesi en azından bir miktar psikoterapötik etki ve sosyal katkı sağlar.

Son olarak, en düşük etkili doz stratejisini uygulama olasılığının artması çok önemlidir. Şizofreni hastalarında gerçekleştirilen antipsikotik tedavinin ana problemlerinden biri, bilindiği gibi, en düşük etkili dozun (ya da optimal dozun) bulunmasında yaşanan güçlüktür; bu doz, bir yandan semptomlarda en fazla oranda azalma sağlarken, bir yandan da minimal yan etkiye yol açan ya da hiç yan etkiye yol açmayan dozdur. Uzun vadeli idame tedavisi sırasında bu amaca ulaşmanın en iyi yolu, hastalığın kötüleşme yoluna girdiğini gösteren hafif prodromal semtomlar ortaya çıkana kadar dozun aşamalı olarak azaltılmasıdır (ör. Her 12 haftada bir ya da 1/6 oranında azaltmak). Depo nöroleptiklerin kullanımı sırasında, ciddi bir nüks ve yeniden hospitalizasyon riski yaşamaksızın bu hedefi gerçekleştirmek mümkündür. Öte yandan oral nöroleptiklerin kullanımı sırasında aşamalı doz azaltımı hastanın ilacını hekime haber vermeksizin kesmesine, ani ve şiddetli bir nüks yaşamasına yol açabilir. Depo ilaç kullanımında hastalar ilacın etkisi altında kalmayı sürdürürler. Bu nedenle kötüleşme sırasında klinik tablo genellikle daha hafiftir ve tedavi daha kolaydır. Ayrıca, hasta ve akrabalarıyla yakın ilişki kurulması sayesinde, anında müdahele ile nüksleri ve yeniden hastaneye yatışı önlemek mümkün olabilir.

Bu prensibe uyarak, iki depo nöroleptiğin (flupentiksol dekanoat ve perfenazin dekanoat ayaktan izlenen kronik şizofrenlerin idame tedavisindeki rollerini inceledik. Araştırma sırasında 44 hastadan yalnızca bir tanesinin geçici süre hospitalizasyona gerek duyduğunu belirledik. Diğer tüm vakalarda, önceki doza dönerek durumu stabilize etmek mümkün oldu.

Ayaktan izlenen 24 kronik şizofreni hastasında (12 erkek ve 12 kadın; yaş ortalaması 44; yaş aralığı 26-63) cis(Z)-flupentiksole ait en düşük etkili doz 60 mg/2 hafta (aralık 20-250) olarak belirlendi; plazma konsantrasyonu 7.8 nmol/1 (aralık 1.2-37.0) olarak saptandı. En düşük etkili doz ile buna karşılık gelen plazma konsantrasyonu arasında anlamlı korelasyon belirlendi. Plazma konsantrasyonu ile BPRS skoru veya yan etkiler arasında ilişki saptanamadı (çok az sayıda yan etki görüldü).

20 kronik şizofreni hastasından oluşan bir başka ayaktan izlenen hasta grubunda (12 erkek, 8 kadın; yaş ortalaması 46; yaş aralığı 29-62) en düşük etkili perfenazin dekanoat dozu 100 mg/2 hafta (aralık 21.6-270.5) olarak bulundu; ortalama plazma konsantrasyonu 7.3 nmol/1 idi (2.0-18.1). En düşük etkili doz ile buna karşılık gelen plazma konsantrasyonu arasında anlamlı korelasyon belirlendi. Plazma konsantrasyonu ile BPRS skoru arasında zayıf bir pozitif korelasyon saptandı.

Ayaktan tedavi edilen 23 kronik hastada gerçekleştirilen benzer bir çalışmada, yalnızca 1 hastanın yeniden hospitalize edilmesi gerekti. En düşük etkili doz 200 mg/2 hafta (aralık 50-400′ ve plazma konsantrasyonu 22.0 nmol/1 (aralık 7.1-69.7) olarak bulundu. Benzer şekilde doz ile plazma konsantrasyonu arasında pozitif korelasyon saptandı.

Bu çalışmaların bize sağladığı basıca bilgi , depo nöroleptiklerle gerçekleştirilen idema tedavisinde, nüks riskini sınırlayıp, minimal etkili doz stratejisini uygulamanın mümkün olduğudur. Ayrıca en düşük etkili doza karşılık gelen plazma konsantrasyonunun geniş bir aralığa sahip olduğunu göstermektedir (alt sınır ile üst sınır arasında 109 katına varan farklılıklar görülebilmektedir). Buna göre, bu hastalarda plazma konsantrasyonları bir kılavuz olarak kullanılamaz; yine de hastaların %60-75 kadarında plazma konsantrasyonları nisbeten dar bir aralıktadır (alt sınır ile üst sınır arasında 4 katına varan farklılıklar vardır). Yine de, bu değişkenlik aralığı bile, rutin monitorizasyon için fazla geniştir. Gerekenden 4 kez daha yüksek olan bir doz zararlı olabilir ve şiddetli yan etkilere yol açar. Tersine, çok yüksek dozlara ve plazma konsantrasyonlarına gereksinim duyan ve terapö-tik pencere içerisinde doz azaltımı yapıldığında psikozları ciddi biçimde kötüleşecek olan kronik şizofreni hastaları da vardır.

Sonuç olarak, idame tedavisinde en düşük etkili doz stratejisinin en iyi yaklaşım olduğu ve belki de hastaya uygun dozu bulmanın tek yolu olduğu anlaşılmaktadır. Bu düzey zamanla değişiklik gösterebilir. Dolayısıyla hasta ve yakınlarıyla her zaman ilişki içinde olunmalı ve böylelikle dozlarda klinik duruma göre değişiklik yapılmalıdır. Bu strateji hastaları en mutlu eden stratejidir.

DEZAVANTAJLAR

Depo nöroleptiklerin en önemli dezavantajı nadiren ve beklenmedik anlarda ortaya çıkan tar-div distoni/diskinezi ve nöroleptik malign sendromdur. Kimi vakalarda, verilen nöroleptiğin doku konsantrasyonlarını hızla düşürmek mümkün olmaz. Ciddi vakalarda yan etkiler geri dönüşümsüz olabilir. Ciddi vakalarda yan etkiler açısından uyanık olmalı ve böylelikle en küçük şüphede tedaviyi kesmelidir. ABD gibi kimi ülkelerde bu çok önemsenmektedir ve belki de depo nöroleptiklerin Avrupa’ya kıyasla ABD’de neden daha az kullanıldıklarını açıklamaktadır. Buna karşın, literatür değerlendirmeleri, depo nöroleptiklerin majör yan etkilere yol açma risklerinin oral nöroleptiklere göre daha yüksek olduğu görüşünü desteklememektedir. Araştırmacılar bu ajanların “tedaviye uyum, direnç ve nükslerin önlenmesi açısından sağladıkları önemli avantajların kanıtlara dayanmayan korkular nedeniyle gözardı edilmemeleri gerektiği” sonucuna ulaşmışlardır.

Pek çok hastanın yaşadığı bağımsızlığını kaybetme duygusundan da sözetmeden geçmemek gerekir. Bazı hastalarda bu, ciddi bir soruna yol açarken; diğerleri uzun vadeli tedavide daha olumlu bir yaklaşım geliştirmekte, bir ölçüde iç-görü sahibi olmakta ve ilacın yararlı etkilerini farkedebilmektedir. Bu yararlı etkiler arasında yalnızca sakinleştirici bir etki değil, prodüktif semptomlar üzerindeki etki de yer almaktadır. En düşük etkili doz stratejisi kullanıldığında, yan etkiler en aza indirilebilir ve duyguları, insiyatifi ve bilişsel fonksiyonları korumak mümkün olabilir.

SONUÇ

Yirmi yıl önce kullanılmaya başlanan depo nöroleptikler, kronik şizofreninin idame tedavisinde büyük bir gelişmeyi simgelerler. Özellikle yargılama ve içgörü kabiliyetlerinden yoksun olan hastalarda, depo formülasyonlar tedavi uyumsuzluğu, nüks, ve yeniden hastaneye yatış sorunları azaltmışlardır. Depo nöroleptikler hem güvenilir bir uygulama yolu salarlar hem de emilim ve ilk geçiş metabolizmasıyla ilgili sorunları ortadan kaldırırlar. Bir başka avantajları da nisbeten stabil, düşük plazma konsantrasyonları sağlamaları ve EPS’ler ile ruhsal yan etkiler dahil olmak üzere yan etki sıklığını azaltabilmeleridir. Son olarak belirtilmesi gereken önemli bir nokta da, depo nöroleptiklerin en düşük etkili doz stratejisini uygulamayı kolaylaştırmalarıdır. Birkaç ay içerisinde hafif prodromal semptomlar ortaya çıkana kadar dozu aşamalı biçimde azaltıp, ardından bir önceki doz düzeyine çıkmak mümkündür. Zuklopentiksol dekanoat gözönüne alındığında, semptomatik kötüleşmeyi kısa sürede gidermek için, tek bir zuklopentiksol asetat enjeksiyonu yapmak mümkündür. Hastanın sübjektif deneyimini ve ilaca karşı yaklaşımını önemseyen son yaklaşımlara göre, her hastada en düşük dozu bulup, duygusal ve entelektüel aktivitenin korunmasını sağlamak büyük önem taşımaktadır.

Prof. Dr. Jürgen Gerlach

KAYNAKLAR

  • Kissling, W., Compliance, quality assurance and standards relapse prevention in schizophrenia. Acta Psychiatrics Scandinavica, 1994; 89 (suppl 382), 16-24.
  • Fleischhacker, WW., Meise, U., Günther V and Kurz M., Compliance with antipsychotic drug treatment: influence of side effects. Acta Psychiat-rica Scandinavica, 1994; 89 (suppl 382). 11-15.
  • Johnson, DAW., Depot therapy-advantages, disadvantages and issues of dose. In: Depot Antipsychotics in Chronic Schizophrenia (Eds B Wistedt and J Gerlach), 1991; 4-16. Ecerpta Me-dica. Amsterdam.
  • Windgassen, K., Treatment with neuroleptics: the patient’s perspective. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1992; 86, 405-410.
  • Peacock. L, Side effects induced by neuroleptic drugs in a Danish psychiatric hospital. Unpublished, 1993.
  • Lewander, T., Neuroleptics and neuroleptic-indu-ces deficit syndrome. Acta Psychiatrics Scandi-navica, 1994; 89 (suppl 382), 8-13.
  • Angermeyer, MC, Mate Shinger, HN., Lay beliefs about schizophrenic disorder: the results of a population survey in Germany. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1994; 89 (suppl 382), 39-45.
  • Glazer, WM and Kane, JM., Depot neuroleptic therapy: an underutilized treatment option. Journal of Clinical Psychiatry, 1992; 53, 426-433.
  • Hogarty, GE., Schoolar, NR., Ulrich, R., Mussare, F., Ferro, P., Fluphenazine and social therapy in aftercare of schizophrenic patients. Archives of General Psychiatry, 1979; 36, 1283-1294.
  • Kistrup, K., Gerlach, J., Aas-Jorgensen, T. and Larsen, NE., Perphenazine decanoate and cis(z)-flupenthi/ol decanoate in maintenance treatment of schizophrenic outpatients. Psychopharmaco-logyy, 1991; 105, 42-48.
  • Solgaard, T., Gerlach, J. and Aas-Jorgenksen, T., Ztuclopenthixol decanoate in maintenance treatment of schizophreni patients. Minimum effective dose and corresponding serum levels. Pharmacopsychiatry, 1994; 27, 119-123.

Kaynak: Int Clin Psychopharmacology (1995), 9 Suppl 5: 17-20

2017-11-09T12:20:31+00:00 15 Ekim 2017|0 Yorum

Yazar Hakkında:

Hasta yakını

Yorum Yap