Şizofreninin tedavisinde diğer kronik hastalıkların tedavisinde yaşanan güçlüklerden daha fazlasının yaşandığını biliyoruz. Bu duruma hastalığın tam nedeninin bilinmemesinden, stigmaya kadar onlarca nedenin katkısı olduğu söylenebilir. Bu yazıda genel sorunların yanı sıra ülkemize özgü olanlara da değinilecek­tir. Zorluklar en geniş değerlendirmeyle hasta ve hastalığın doğasından; tedavi sistemi ve olanaklarından ve çevrenin yaklaşımından kaynak­lananlar diye sınıflandırılabilir.

Hasta ve hastalığın doğasından kaynaklanan zorluklar

Şizofreninin gidişinin diğer psikiyatrik bozuk­luklara göre daha olumsuz oluşunda hastalığın kişide oluşturduğu yıkım kadar yine hastalığın çekirdek özelliklerinden sayılabilecek içgörü eksikliğinin de dolaylı rolü vardır. Bu alandaki ilk çalışmanın bulguları şaşırtıcıdır. Amador ve ark. (1994) hastaların %57’sinin hasta olduklarına yönelik içgörüden yoksun olduğunu bildirmişlerdir. Epilepsi, diabetes mellitus gibi tüm kronik hastalıklar için geçerli olan tedavi uyumsuzluğu şizofreni hastalarındaki içgörü eksikliği nedeniyle daha da fazladır. Genel olarak kronik hastalıklarda tedaviye uyumsuzluk %60’lar düzeyindeyken şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarının %50-80’i içgörü eksikliği nedeniyle ilaçlarını önerildiği şekilde kullanmayı reddetmektedirler (Bonaccorso ve Sturchio, 2003; Sun ve ark., 2007). Tedavi uyumu sadece verilen ilacı kullanmamakla sınırlı olmayıp randevulara gitmemek, ilaç dışı tedavi programlarına katıl­makta isteksizlik de tedavi uyumu sorununun parçasıdır. Hastaların büyük kısmının tedaviye kısmi uyum gösterdiği ayrıca ilaç uyumsuzluğunun zaman içinde giderek artabildiği de bilinmektedir. İlaç uyumsuzluğundaki bir diğer sorun da sadece hastanın beyanına dayalı verilerin yanıltıcı olmasıdır. Bir başka deyişle hastanın kullandığı tedaviye uyumu çoğu zaman söylediğinden daha bozuktur. İlaç uyumsuzluğunun daha sık alevlenme ve hastaneye yatış, daha fazla yeti yitimi, intihar girişimlerinin daha fazla olması gibi vahim sonuçları bulunmaktadır.

Tedavi uyumunu etkileyen hastaya özgü nedenleri bilmek bizlere “potansiyel uyum­suz” hastayı tanımakta yardımcı olur. Evli has­talarda tedavi işbirliği daha iyiyken yalnız yaşayanlarda daha olumsuzdur. Bunda hem sosyal desteğin rolü hem de evlilik rolünü sür­dürebilen bir hastanın hastalığın olumsuz sonuçlarından daha az etkilenmiş biri olma ola­sılığının etkisi olabilir. Tedavi uyumu genç has­talarda daha bozukken işbirliği yaşla artmakta­dır. Bunda ilaç uyumu eksikliğine bağlı tekrar tekrar yaşanan alevlenmelerin en azından bazı hastaların tedaviye bakışının değişmesi rol oynayabilir. Eş tanı olarak madde kullanımı olan hastalarda da tedavi uyumunun bozuk olması beklenmelidir. Hiç madde kullanmamış hastalarda tedavi uyumu halen aktif olarak kullanmakta olanlardan iki kat daha iyidir (Hunt ve ark., 2002). Şizofreni hastaları ara­sında madde kullanımının yaygınlığının %20- 70 arasında olduğu düşünülürse bunun ciddi bir sorun olduğu açıktır. Ayrıca şizofreninin neden olduğu kognitif kayıplar da tedavi uyu­munu bozmaktadır. Bazı hastaların tedaviyi aktif biçimde reddetmemelerine karşın özellik­le karmaşık tedavi şemalarına uymakta zorlan­dıklarını görüyoruz.

Tedavi sistemi ve tedavi olanaklarıyla ilgili güçlükler

Dünya ekonomisindeki sorunların hemen her ülkede sağlık sistemiyle ilgili harcamalarda kısıt­lama yapılması yönünde bir baskı oluşturduğu­nu görüyoruz. Şizofreni hastalarının bu global eğilimden en çok zarar görenlerden olduğunu söyleyebiliriz. Ülkemizin de dahil olduğu çoğu ülkede ruh sağlığı hizmetine ayrılan kaynaklar hiçbir zaman olması gereken düzeye ulaşama­mıştır. Psikotik hastalara göreceli olarak bütün­cül bir hizmet sunabilen ülkeler ise bu hizmetle­ri daraltmak zorunda kalmaktadır. Bu süreçte şizofreni hastalarının ve yakınlarının seslerini duyurup haklarını savunabilecek organizasyon ve etkinlikler düzenleyememesinin de rolü var­dır. Halk sağlığı bakımından kısıtlı kaynakların toplumun en yardıma muhtaç kesimlerine ayrıl­ması, en “ağır” hastaların sorunlarına kaynak ayrılması gerekirken pratikte bunun tersi olmak­tadır. Sistem psikiyatristleri, psikologları ve diğer ruh sağlığı profesyonellerini psikoz alanın­da çalışmaya özendirmemekte, bu alanda çalış­maya istekli olanlar da sağlık sistemi tarafından desteklenip yönlendirilmediği için kısa zamanda tükenmişlik hissine kapılmakta ya da verimsiz­leşmektedir. Kısaca, şizofreninin prognozuna ilişkin ruh sağlığı çalışanlarında hakim olan “karamsar hava” bu alanda yapılabileceklerin dahi yapılmasını iyice güçleştirmektedir. Bu sorun aşılmadığı sürece gelecekte hizmete gire­cek mucize ilaç/tedavilerin dahi yeterince etkili olması mümkün olmayacaktır.

Elimizdeki tedavi seçeneklerine gelince, son 20 yılda gerek pozitif gerekse negatif belirtilerin kontrolünde çok daha yüz güldürücü antipsiko­tiklerin kullanıma girdiği bir gerçektir. Daha az yan etki, daha kolay kullanım ve kabul edilme şansı sunan bu yeni tedavi seçenekleri dahi şim­diye kadar değinilen güçlükler nedeniyle optimal düzeyde kullanılmaktan uzaktır. Bir diğer sorun pozitif belirtileri göreceli olarak yatıştırmayı başardığımız zaman daha da belirgin olarak kar­şımıza çıkan kognitif kayıpları “tamir edecek” ilaçlardan hala yoksun olmamızdır. Bu nedenle ilaç endüstrisinin arayışlarının mevcut antipsikotiklerle birlikte kullanılacak kognisyon gelişti­rici/düzeltici ajanlar geliştirmeye yöneldiğini görüyoruz. Depo antipsikotikler ilaç uyumsuz­luğu için anlamlı bir çözüm seçeneği olarak ortaya çıkmaktadır. Hemen tüm antipsikotikle­rin uzun etkili, hatta “daha uzun” etkili formla­rının geliştirilmeye çalışılması da bunun bir sonucu olsa gerek.

Çevrenin yaklaşımından kaynaklanan güçlükler

Burada çevreden kastedilen hasta bireyin birlik­te yaşadığı ailesi, yaşadığı mahalle sakinleri, tanıdığı ve tanımadığı insanlardır. Tüm bu kişi­lerin, yani toplumun o kişiyle ve o kişinin hasta­lığıyla ilgili tutumu da şizofreninin tedavisiyle ilgili başlı başına bir sorundur. Üstelik bu tutu­mun oluşmasında birinci ve ikinci maddelerde söz edilen tüm sorunların da katkısı olduğunu unutmamalıyız. En içerideki halkadan başlar­sak, aileler er geç çaresizlik, suçluluk, tükenmiş­lik gibi duyguların esiri olmakta, şizofreni teda­visinde tedavi ekibinin en önemli müttefiki olma şansını nadiren yakalayabilmekteler. Bu duru­ma aile içi dinamikler kadar bizlerin de ailelere en temel bilgileri vermekte başarısız kalmamızın katkısı vardır. Örneğin sıklıkla aşırı eleştirel ya da kollayıcı tutum şeklinde kendini gösteren yüksek duygu ifadesi psikoeğitim yoluyla değiş­tirilebilir. Ancak buna yönelik bir eğitim verile­mediği zaman ailenin yüksek duygu ifadesi şizofreninin prognozunun daha da olumsuza dönmesine yol açmaktadır. Hastanın yaşadığı evden sokağa çıkarsak, yakın komşu ya da akra­badan tutun sokaktaki insana kadar herkesin damgalayıcı ve dışlayıcı bir tutuma yatkın oldu­ğunu biliyoruz. Sosyolojik bir olgu olan stigmayla nasıl mücadele edilebileceği bu yazının konu­su değildir, ama bu mücadelenin kolay olmadığı­nı hepimiz iyi biliyoruz. Ancak en basitçe, göre­vi ruh sağlığı hizmeti sunmak olanlar, yani bizler ilk epizoddan başlayarak şizofreni hastasının dışarıdan ayrıksı görünmesine yol açan pozitif ve negatif belirtilerini gidermek için elimizden gelenin en iyisini yapabilsek, hastanın başkala­rınca fark edilmesine neden olan afekt kısıtlığı ekstrapiramidal belirtiler gibi ilaç yan etkilerini silebilsek, yıkılmış özgüvenini onarıp hasta kim­liğine bürünmesini önleyebilsek, ilaç yazmak dışında topluma entegre olmasını kolaylaştıra­cak etkinlikleri kendi kurumumuzda hayata geçirsek emin olun ki hastanın stigmayla müca­dele etmesi çok daha kolay olacaktır. Aksi durumda, yani şimdiki durumda ise hastalar tedavi kurumlarına gelmeye, verilen ilaçları kul­lanmaya çekinmekte, iş bulamamakta ya da hasta olduğu öğrenildiğinde çalıştığı işi kaybet­mekte, sonuçta büyük bir yalnızlığın içine sürüklenmekte.

Şimdiye kadar çizilen tablonun iç açıcı olma­ması moralimizi bozmamalı. Konu başlığı tedavi­deki güçlükler olunca böyle bir durum tespiti kaçınılmazdır. Ancak iyimser olmamızı kolaylaş­tıracak şeyleri de göz ardı etmemeliyiz. Son yıl­larda özellikle yönetici konumundaki pek çok hekim psikotik hastalara daha bütüncül bir yak­laşım gösteren ülkelerde bu işlerin nasıl yürütül­düğüne dair yerinde gözlem yapma şansı buldu­lar. Dolayısıyla emekleme düzeyinde de olsa bazı adımlar atılıyor. Genç hekim ya da psikolog­ların, psikolog adaylarının, hemşirelerin “bir şey­ler yapmak” gerektiğini gördüğünü ve ne yapa­bileceğini kendisine ve başkalarına sorduğunu görüyoruz. Şizofreni hasta ve ailesinin ya da hekimin tek başına altından kalkamayacağı kadar ağır bir yüktür. Bu alanda katkıda bulunacak bütün kurum ve kişilerin katkısını sağlayacak bir sinerji yaratılabilirse hastanın “maküs” talihini yenmek sandığımız kadar zor olmayacaktır.

Prof. Dr. Alp Üçok